Mięsień pośladkowy średni a uszkodzenia ACL.

Fizjoterapeuci na home office Fizjoterapia w czasach koronawirusa
Sezon 02, Odcinek 07
(s01; e07)

Poszczególne publikacje opisujące biomechanikę stawu kolanowego oraz jego rehabilitację po uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego (ACL), zgodnie potwierdzają, że prawie 70% urazów w sporcie, to urazy w obrębie stawu kolanowego, gdzie uszkadzana jest właśnie struktura więzadłowa ACL. (2)

W literaturze można wyczytać, że znacznie częściej urazy w obrębie ACL, występują u kobiet. Z anatomicznego punktu widzenia, u kobiet obserwuje się węższą bruzdę międzykłykciową, a ich powierzchnie stawowe są średnio o 25% mniejsze, co może predysponować do działania niekorzystnych sił w obrębie stawu.

Nie bez znaczenia jest również wysoki wskaźnik BMI i duży wzrost, ponieważ w tym przypadku dźwignia działania jest dłuższa, co z kolei przekłada się na większą siłę działającą na struktury mięśniowe oraz więzadłowe. (3,4)

Trzeba również pamiętać, że każdy z nas ma swoją osobniczą tolerancję na obciążanie i przeciążanie. Dlatego też często o urazie decyduje właśnie zaburzenie relacji pomiędzy obciążeniem a tolerancją na obciążenie.

Mechanizm urazu ACL u sportowców

Według literatury najczęstszym mechanizmem uszkodzenia ACL u sportowców jest moment lądowania na jedną nogę po wyskoku. Dochodzi wtedy do zbyt mocnego przywiedzenia i rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym, czego efektem jest koślawienie kolana. Gdy podudzie jest ustabilizowane o podłoże, dochodzi do rotacji kości udowej względem kości piszczelowej. W efekcie tego ACL zostaje bardzo nadwyrężony nadmiernym rozciągnięciem, a często nie wytrzymuje zbyt dużej siły i dochodzi do jego naderwania bądź zerwania. (5)

W dostępnej literaturze, która specjalizuje się w fizjoterapii ACL, największą uwagę poświęca się mięśniom kulszowo-goleniowym oraz mięśniu czworogłowemu uda. Odnosząc się do grupy mięśni kulszowo-goleniowych, jest to o tyle uzasadnione, że są one agonistą ACL i będą zapobiegać przedniemu wysunięciu się kości piszczelowej względem udowej. Z kolei mięsień czworogłowy uda po unieruchomieniu ulega bardzo szybkiemu zanikowi (2).

Jest to postępowanie standardowe i jak najbardziej uzasadnione, jednak czy wystarczające? Czy efekt – uszkodzenie ACL, nie ma swojego podłoża gdzieś indziej?

W tym momencie należy przejść do głównego bohatera niniejszego artkułu – mięśnia pośladkowego średniego.

Nie wgłębiając się w szczegóły jego anatomicznego położenia, mięsień ten jest najsilniejszym odwodzicielem uda.

Odpowiada on również za horyzontalną stabilizację miednicy, a jego wachlarzowata budowa sprawia, że przednia i tylna część mięśnia działa antagonistycznie. Przednia część odpowiada za obrót do wewnątrz i jest znacznie słabsza od części tylnej, która odpowiada za zewnętrzny ruch w stawie biodrowym.

Wg Kinetic Control został on zaliczony do mięśni globalnych odpowiedzialnych za stabilizację i kontrolę ruchu.

Odpowiada on również za ekscentryczne spowalnianie ruchu rotacji, co sugeruje, że jego nieprawidłowa praca ekscentryczna może być przyczyną urazów w obrębie stawu kolanowego. (6, 7) (1)

Zapraszamy do obejrzenia naszego filmu opisujące poniższe ćwiczenia.

Z punktu widzenia fizjoterapii, niezbędne będzie przywrócenie kontroli oraz prawidłowego wzorca ruchowego. Gdy mięsień pośladkowy średni jest w nadmiernym rozciągnięciu, jego funkcja w wewnętrznym zakresie zostaje zaburzona, dlatego bardzo ważne będzie przywrócenie jego prawidłowej długości oraz poprawa napięcia. (8)

1. Najlepszym testem sprawdzającym wydolność mięśnia pośladkowego średniego w jego wewnętrznym zakresie będzie pozycja leżenia bokiem z ustabilizowaną miednicą.

Kończyna testowana wykonuje ruch niewielkiego wyprostu i rotacji wewnętrznej bądź zewnętrznej w stawie biodrowym (zależy czy chcemy testować włókna przednie czy tylne) oraz odwiedzenia.
Z punktu widzenia terapeuty należy obserwować czy nie dochodzi do nadmiernej kompensacji ze strony kręgosłupa oraz nadmiernej koaktywacji mięśniowej. Zakres ruchu to ok. 40 stopni. (8)
Gdy terapeuta stwierdzi niską wydolność mięśnia pośladkowego średniego (brak możliwości utrzymania kończyn 2 razy po 15s bez kompensacji) to test ten można z powodzeniem przekształcić w ćwiczenie progresując opór na kończynie ćwiczonej.

Powyższe ćwiczenie ma na celu przywrócenie prawidłowej relacji pomiędzy długością a napięciem mięśnia

2. Następnie należy przejść do ćwiczenia, w którym mięsień wykonuje pracę ekscentryczną.
W tym przypadku dobrym ćwiczeniem może być test ¼ przysiadu z kontrolą rotacji wewnętrznej w biodrze. Ważne jest pilnowanie prawidłowego ustawienia kolana – pomocne może być narysowanie linii, która będzie przedłużeniem drugiej kości śródstopia nogi podporowej. Na linię tą powinno rzutować kolano w trakcie przysiadu. (7)

3. Kolejnym ćwiczeniem może być przysiad wykroczny z dołączoną taśmą oporową po stronie wewnętrznej.
W ćwiczeniu tym zostaje ograniczona praca mięśni naprężacza powięzi szerokiej, który jest silnym agonistą mięśnia pośladkowego średniego i wielokrotnie staje się nadaktywny co prowadzi do kompensacji ruchowych. (7)

Organizm ludzki składa się z wielu łańcuchów kinematycznych, które są bardzo zależne od siebie. Dlatego zawsze trzeba patrzeć na problem globalnie. Na przykładzie stawu kolanowego i urazu więzadła krzyżowego przedniego (ACL), standardowy program rehabilitacyjny w przypadku ACL jest słuszny, jednak bez podejścia globalnego i spojrzenia, tak jak w tym przypadku, na niewydolny mięsień pośladkowy średni, może okazać się niewystarczający, aby w pełni przywrócić funkcję i stabilizację.

Materiał przygotował nasz fizjoterapeuta Wiktor Kraczko

Bibliografia:
1. Anatomia Człowieka, pod redakcją Janiny Sokołowskiej-Pituchowej, PZWL, Warszawa 1988)
2. Bronikowski A. Results of treatment of anterior cruciate ligament injuries in the aspect of Evidence Based Medicine. Arthroscopy and Joint Surgery 2007
3. Bahr R., Krosshaug T. „Understanding injury mechanisms: a key component of preventing injuries in sport. Br J Sports Med 2005
4. Faude O., Junge A., Kindermann W., Dvorak J.: Risk factors for injuries in elite famale soccer players. Br J Sports Med 2006
5. Zazulak B., Hewett T.E., Reeves N.P.: Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee injury risk: a prospective biomechanical epidemiologic study. American Journal of Sports Medicine 2007
6. Hadała M. Funkcjonalny trening stabilizacyjny w dysfunkcjach ruchu. Zasady i strategie dynamicznej kontroli ruchu według nowoczesnego modelu Kinetic Control.
7. Góra T., Hadała M.: Funkcjonalna diagnostyka i terapia pacjenta z niestabilnością stawu biodrowego w oparciu o metodę Kinetic Control
8. Comerford M., Mottram S.: Kinetic Control: Ocena i reedukacja niekontrolowanego ruchu. Elsevier 2012.